陈文明教授不同资源条件下多发性骨髓瘤的

本文为首都医科医院陈文明教授3月19日在血液高峰论坛上的报告部分节选，医脉通刘建欣整理。

谈起多发性骨髓瘤的诊断和治疗，大家都喜欢谈指南，尤其是国际上最新的一些指南，已经成为时尚。可我们是否注意到，欧美国家主导的指南往往是基于发达国家的经济水平或者富有的资源而制定的较为理想化的早期检测、诊断和治疗方案？比如一些新药，在欧美国家往往能够很快上市，并得到广泛应用，而在低收入和中等收入国家很难实现。

单就亚洲来讲，新加坡、日本属于相对富裕的国家，而中国、印度等低收入和中等收入国家。在中、低收入国家，不仅是新药，即使是很多重要的资源都非常有限。即便在中国境内，医院PET-CT等大型检查设备已经司空见惯，而经济状医院甚至连CT都没有。因此，资源有限条件下的医生在实际工作中常常面临现实情况与指南的冲突，他们很难为病人提供指南中所说的最佳的治疗，从而不得不考虑次优的解决方案。

低收入和中等收入国家亟需有循证医学证据的、考虑资源有限的实际情况的多发性骨髓瘤诊断与治疗方案。对于经济落后地区，相比于治愈性方案，或许姑息治疗更有用，能够减少死亡率，节省资源。所以如何为不同层次的人群选择最合适的诊断与治疗策略？年在新加坡举行的亚洲肿瘤学峰会上，经过专家们的多次讨论，我们针对资源有限条件下的国家、地区的骨髓瘤病人，专门制定了一个指南，其实不能叫指南，因为很多内容严格来讲的确缺乏循证医学证据，因此只能叫共识。（共识中推荐的诊断分层、危险分层和治疗分层方案见文章最后的图表）

从流行病学来讲，亚洲和欧美国家的骨髓瘤情况有所不同。总体来讲，国外的骨髓瘤发病率高于死亡率，低收入和中等收入国家统计不是很全，但是统计仍显示发病率低于死亡率（56%vs64%）。这就意味着我们的治疗水平跟国外相比，还是有一定差距。全球范围来看，骨髓瘤发病率很高，排在血液肿瘤第二位，欧美国家显示的发病率高于亚洲。而在亚洲国家的发病率具体是多少，我们拿不出客观数据，我们只知道最近几年肿瘤的发病率确实在增加。增加的原因是什么？一是我们的诊断水平在提高，二是我们医生和老百姓对疾病的认识在增强，还有其他的因素，比如环境污染，亚洲国家不少是以牺牲环境为代价来换取发展。

各国多发性骨髓瘤的发病年龄也不一样，欧洲骨髓瘤发病中位年龄在65岁左右，亚洲在60岁左右，我国可能更年轻一点。当然，我国统计的发病年龄，不是病人客观的发病年龄，而是就诊病人的年龄。中国就诊病人的发病年龄并不等于病人真正的发病年龄，所以中国的发病年龄比欧美国家低，未必是真的。

关于危险分层，我们没有中国病人的危险分层数据。那么我们中国的病人，在资源条件不同的情况下应该怎么治疗？指南上把人群分为四类，分别进行不同层次的管理。

·最基本的（basic）

·资源有限的（limited）

·相对富裕的（enhanced）

·富裕的（maximum）

诊断性病情检查

不同人群的诊断，要根据病人的经济状态、医院的设备、药物的情况等。

病人来了一定要问相关的并发症或伴发疾病。并发症与伴发疾病有时不容易区分，比如肾功能受损，病史较短的情况下我们往往很难判断是由于原发病导致的还是病人既往就有的。另外还有心脏病、肝病、糖尿病等，这些都是影响我们疾病治疗的相关因素。

另外，我们还要需要做血和尿的蛋白电泳定量测定，这些大家都已经做得很好，但问题在于很多检验科只给我们临床医生一个定量值，并不给我们提供蛋白电泳扫描图，让我们无法判断升高的免疫球蛋白是否为单克隆的。其实只要他们提供扫描图，即使我们临床医生没有条件做免疫固定电泳，也能判断病人的免疫球蛋白升高是单克隆还是多克隆。

再高一层次，就是游离轻链的检测，最近几年在国外用的比较普遍，在中国应用的就不是那么普遍了。政府刚给几家试剂公司颁发了临床使用合格证，但是没有收费标准。要注意，对于游离轻链不要过度使用，但对于蛋白电泳阴性并且诊断怀疑是轻链、寡分泌或非分泌的骨髓瘤患者，无血清的轻链测定就非常必要。

骨髓瘤的诊断最好由骨髓穿刺和活检组成。但是遗憾的是，目前骨髓活检在血液肿瘤的诊断和预后方面的应用并不普遍。因此骨髓瘤的诊断仍以骨髓穿刺为主，多发性骨髓瘤的诊断往往需要多部位的穿刺，我们要采用浆细胞数量最多的一次作为诊断依据。

有条件的单位应该通过免疫组化或流式细胞仪进一步检测浆细胞是否是单克隆的。当然，有经验的医生，单从形态学上就可以判断浆细胞是恶性还是良性，但成熟的浆细胞即使是恶性的从形态上往往很难辨认，需要进一步做免疫组化或流式细胞仪检测。

对于骨骼检查，国外所有的指南中均推荐首选X线。不同的X线检测部位的敏感性有差异，四肢和颅骨的检查常规X线就很好，肋骨就要做CT三维重建，脊柱的做MRI。国外指南中指出，常规X线、CT、PET-CT没有发现融合型的骨损伤时才做MRI，他们把MRI放得比较靠后，因为国外的MRI很贵，而且预约时间较长，而中国的很便宜，预约相对容易得多，因此就可以把MRI提到一线应用。

关于CT，欧洲更强调的是全身低剂量CT，能够减少X线对人体的辐射，同时提高诊断的敏感性。但是在中国由于多种原因，广泛应用有一定的难度。

关于PET-CT，医院都把PET-CT用于骨髓瘤的诊断，但是需要强调的是PET-CT在多发性骨髓瘤诊断中的地位是有限的。特别是PET-CT提示的是高代谢，浆细胞病往往增殖活性很低，只有10%~20%，这种情况下，即使有病变PET-CT往往也可能不显像，容易造成漏诊。因此，将PET-CT作为检测骨髓瘤骨病的主要手段，不太合理，目前国际上也不是太认可。中国的医生应该正确认识PET-CT在多发性骨髓瘤诊断中的价值。PET-CT更多应用于检测病人是否有软组织肿块。当然PET-CT对预后和疗效的判断是有一定价值的，有条件的地方可以做，但是需要进一步其在评估多发性骨髓瘤残留病中的价值。

诊断分层（点击图片可查看大图）

危险分层（点击图片可查看大图）

治疗分层（点击图片可查看大图）

精彩未完，下节报告敬请







































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本文编辑：佚名
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