立足中国实际的骨髓瘤诊治路瑾教授解读

从年制定第一版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》至今，已经修订到第四版，每一版有较大变动，在每一次变动的背后是新药的不断出现、预后分层的推陈出新、疗效的不断提高，该指南的出现以及每一次修订都为普及骨髓瘤相关知识，澄清概念、规范诊治起到了推动作用。

路瑾教授对版中国多发性骨髓瘤诊治指南的修订内容进行解读，以期临床医师更好地使用该指南。

国际上诊断标准前移，疗效评判标准更新，新的药物不断出现使得预后分层更为复杂

诊断标准前移：年国际骨髓瘤工作组更新了诊断标准，使得一部分原来被称为高危冒烟性骨髓瘤现在被划为需要治疗的活动性多发性骨髓瘤，这意味着整个骨髓瘤治疗的目标人群变大，也使得长期以来以“症状先行”，“症状为王”的骨髓瘤治疗第一次有了质的变化。另外，如何从剩余的高危冒烟性骨髓里进一步划分出具有快速进展可能的骨髓瘤仍是热点领域。

预后分层更为复杂：除了国际分期系统有了新的修订之外，基因表达谱在不同治疗体系下的预后作用正在研究，同时新的预后分层模式在不断被提出。

疗效评估标准更新：伴随新药的出现，各种新药之间如何显示疗效的差别成为新的难点，患者的无病生存时间(PFS)以及总体生存时间(OS)越来越长，因此新的终点事件的确定应运而生。未来，来骨髓瘤的治疗将不断探讨这些新药的组合，在何种患者哪一阶段中使用这些新药更优，在不同的新药组合模式下如何预后分层。

结合中国实际与国际标准的更新，修订版指南中诊断标准、分期标准、预后分层标准

在版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》中，采用了国际统一的诊断以及分期以及疗效评估标准。

诊断标准——MDE：诊断中，指出骨髓瘤的诊断需要骨髓瘤相关事件(MDE)而不再是需要“CRAB”(高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病的缩写)，即出现以下情况也可以诊断为骨髓瘤：骨髓中浆细胞比例≥60%、受累与非受累血清游离轻链(lightchain)比值≥，或MRI检查出现1处局灶性骨质破坏(M)，按首字母缩写为“SLiM”。由于IgD的中国特色，建议在诊断中必需检查的项目及备选项目中，加做IgD免疫固定电泳。

分期标准——R-ISS：在新的分期系统中，除了ISS之外，纳入乳酸脱氢酶和细胞遗传学作为进一步分期的因素，变动之后ISS原来在Ⅰ期以及Ⅲ期的患者都会减少，而Ⅱ期患者增加。但鉴于我国FISH检测平台尚未全面建立，在保留传统ISS分期体系基础上，对于有条件的单位建议采用R-ISS分期系统。

预后分层——重要性提升：指南中用较大篇幅介绍了预后分层的重要性以及各种预后分层系统：R-ISS、mSMART、IMWG。随着新药的不断出现，这一领域仍是一个不能统一的活跃领域。

疗效评估——更为精简：去除了EBMT的标准，使得疗效评判标准更为精简；细化了完全缓解中仅有游离轻链异常时的疗效评估；同时不再把流式残留转阴的完全缓解、分子生物学转阴的完全缓解列在需要探索的标准中，而是直接列在疗效评判的标准中。

立足中国实际的治疗

相比于国外的10种新药相比，中国的新药较少，可选择的组合方案较少，在临床实践中相比于欧美国家有很多的局限性，但同时由于生物学特性的不同，疗效和副反应可能会不同，从而能实现与国外等效甚至有效的临床实践结果，在这方面加强临床多中心合作至关重要，现阶段多中心合作已经初见成效，越来越多中国的研究展现在世界面前。

尽管国外学者断言“VAD已经死掉”，但由于该方案价格低廉、起效快速、可用于肾功能损伤的患者，在中国某些地区仍在使用，而同时中国市场缺少马法兰、沙利度胺的医保适应症，故在历次指南中都未去除该方案。

乙型肝炎的高发生率是亚洲国家的特色，在乙肝患者进行自体造血干细胞移植的研究显示了进行乙肝病毒预防的重要性。因此，在本指南中提出在乙肝患者中对于乙肝病毒抗原阳性患者进行病毒再燃的预防。

指南中，尽管诊断标准采用了国际标准，把一些理化异常的冒烟性骨髓瘤也划为骨髓瘤，但由于经济的原因，新诊断标准下可以诊断为多发性骨髓瘤患者应该采用何种方案进行治疗以及是否进行治疗需要根据患者的意愿以及临床医生共同进行决策。同样由于经济的原因，高危患者的异基因造血干细胞移植在骨髓瘤仍有一席之地。在复发患者中，明确规定了复发时间对治疗方案的倾向：6个月以内复发的患者建议使用不同作用机制的药物，而6~12个月内复发的患者倾向于使用不同作用机制的药物，12个月以上复发的患者可以使用原方案或者换用其他作用机制的药物。

总之，随着对多发性骨髓瘤生物学特性的不断深入研究，新药的不断进入中国和中国庞大的患者群，中国的多发性骨髓瘤领域必将不断呈现热点频现、成果倍出的现象，这也最终将为我们的患者带来生存的获益并达到最终治愈的目的。

参考文献：路瑾.中国实用内科杂志.,36(5):-.

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本文编辑：佚名
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