新药时代，初发多发性骨髓瘤患者临床获益与

多发性骨髓瘤(MM)是浆细胞的恶性肿瘤，近年来，出现了硼替佐米等多种治疗MM的新药，MM缓解率得到了明显提高。

MM患者的异质性很大，疾病进展速度、治疗反应及预后有很大差异。决定MM进展的主要因素是其生物学特性，其基因学异常是对MM患者进行危险分层的主要依据。

标危患者的染色体异常包括超二倍体、t(11;14)和t(6;14)；中危患者包括t(4;14)；高危患者包括17p-、t(14;16)、t(14;20)和基因表达谱确定的高危基因。

目前，针对MM的治疗主要是根据患者年龄(65岁)及一般状况，将患者分为适合自体造血干细胞移植(auto-HSCT)和不适合auto-HSCT两大类，再进行危险分层，选择适宜的治疗方案。

一、诱导治疗

1.适合auto-HSCT患者的方案选择

患者适合auto-HSCT，可先进行含硼替佐米、沙利度胺等新药的三药或两药的联合诱导治疗方案。进行三药诱导治疗的患者，可选择3-6个周期的硼替佐米＋地塞米松＋环磷酰胺/来那度胺的治疗方案；进行两药诱导治疗的患者，选择3-6个周期硼替佐米＋地塞米松的治疗方案。诱导治疗后，可应用mg/m22的马法兰进行预处理，进行auto-HSCT，随后应用来那度胺或沙利度胺进行维持治疗，直至疾病进展。

适合auto-HSCT患者的治疗过程主要包括诱导治疗、自体干细胞移植和巩固维持治疗。

标危初治患者可选择以硼替佐米基础的方案或来那度胺联合地塞米松的方案进行诱导治疗。与传统的VAD(长春新碱＋阿霉素＋地塞米松)方案相比，硼替佐米联合地塞米松的诱导治疗方案的缓解率明显提高，患者生存期得到延长[4]。来那度胺联合小剂量地塞米松可有效治疗初治MM患者。但应用来那度胺进行诱导治疗超过4个周期，可能会损伤干细胞活性，影响外周血干细胞的采集。

硼替佐米为基础的诱导治疗方案可适用于中危患者，研究提示硼替佐米基础的方案能克服染色体t(4;14)异常患者的预后[5]。中危MM患者进行auto-HSCT后，利用硼替佐米进行维持治疗或者进行序贯二次auto-HSCT可使患者获益。

对高危MM患者，可选用来那度胺等温和的治疗方案，改善患者的生存质量。对化疗耐受性好的高危MM患者，也可选用较强的治疗方案，尽可能延长患者生存。

2.不适合auto-HSCT患者的方案选择

高龄、重要脏器功能不全或拒绝进行auto-HSCT的患者可选择三药或两药的联合诱导治疗方案。三药诱导治疗方案可选择6-12个周期马法兰＋强的松＋沙利度胺的方案，也可选择9个周期马法兰＋强的松＋硼替佐米的方案，或者选择先进行9周期马法兰＋强的松＋来那度胺的治疗，再应用来那度胺进行维持直至疾病进展。两药诱导治疗方案可选择8个周期硼替佐米＋地塞米松的方案，也可应用来那度胺＋地塞米松的方案直至疾病进展。

不适合移植的MM患者同样可选用硼替佐米基础的治疗方案进行诱导治疗。与传统的MP方案相比，加用硼替佐米的MPV方案可使MM患者获得更好的缓解，但毒副作用也有所提高，最重要的毒副反应是神经毒性，明显高于MP方案。

硼替佐米联合环磷酰胺及地塞米松的方案的毒副作用较小，可用来替代MPV方案进行标危患者的治疗。来那度胺联合小剂量地塞米松的方案毒副作用也较小，也可应用于不适合auto-HSCT的标危MM患者的治疗。

硼替佐米能克服中危患者染色体t(4;14)异常，适用于不适合移植的中危MM患者。

不适合移植的高危患者预后很差，生存期短。对于高危患者，需评价患者的耐受性，及早应用有效的靶向治疗药物，充分治疗，在保持患者生存质量的前提下，尽量延长患者的生存时间。

二、维持治疗

经诱导巩固治疗后，绝大多数MM患者仍将复发。

应用沙利度胺进行维持治疗可延长MM患者缓解时间，但并不能明显改善患者的总体生存，而且具有感觉异常、嗜睡、便秘、湿疹、血液学毒性、感染、血栓和震颤等不良反应。

来那度胺也可应用于维持治疗，auto-HSCT后，口服来那度胺维持治疗，可明显延长缓解时间。但是，应用来那度胺后，MM患者继发第二肿瘤的危险性可能增高。

应用硼替佐米联合沙利度胺或强的松维持治疗，可提高MM患者的CR率。

目前，对于auto-HSCT后的MM患者是否需要进行维持治疗还没有定论。但是，对于auto-HSCT后未获得CR或VGPR的MM患者，可考虑应用维持治疗。

结语：诱导治疗方案中加用新药可明显改善MM患者的预后和生存。在诱导治疗过程中，根据MM患者因素和生物学特性进行分层治疗，选择适合的治疗方案，可尽可能使患者获益，延长其生存，改善其预后及生活质量。