4月20日周二大咖l

为分享淋巴瘤治疗指南更新及前沿进展，提高淋巴瘤规范化诊治水平，“大咖淋距离”淋巴瘤微课堂正式启动。第五十一期微课堂邀请了医院冯茹教授，陆军医院向茜茜教授、医院傅敢教授、浙江大医院俞文娟教授、医院庞东生教授共同探讨多学科视角下的CLL全程管理治疗。

多学科视角下的CLL全程管理治疗

向茜茜教授

“淋”听向教授说我国慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者的发生率及临床特征

CLL是常见的惰性淋巴瘤，多数患者能够长期生存。在西方国家CLL占NHL患者的25%，中国CLL占NHL的约5%，随诊断准确性的提高、生活方式的改善及老年化的进程，CLL发病率逐年上升。CLL常见于中老年人群，常伴发高血压、糖尿病等，其中心血管疾病伴发率最高。由于患者年龄较高，且广泛使用BTK抑制剂，CLL患者伴有更高的房颤风险。多因素分析显示，高龄、男性、心脏瓣膜病及高血压与AF风险增高相关，而临床用药不是AF风险增高的危险因素，随访新诊断CLL10年后发现房颤风险升高6.1%，老年群体和伴发的心血管疾病也是房颤发生的独立危险因素。

CLL患者长期生存，慢病及并发症的管理需引起高度重视

CLL患者以老年为主，最常见于65-70岁人群，诊断中位年龄70岁。由于总人口结构变化，预计在未来10年内，老年CLL患者的相对比例和绝对数量将持续上升。随着CLL治疗获得持续进展，从最开始的烷化剂到嘌呤类似物，再到最新的BTK抑制剂和单抗类药物，CLL的治疗缓解率逐步提高，患者生存逐渐延长，老年化也进一步加剧。《中国心血管病报告》显示，随着年龄增加，高血压发病率逐年增加，在65岁以上人群中发生率高达60%，老年群体AMI、脑卒中发生率和CVD死亡率均显著增加；我国一项大样本队列研究显示，我国人群中冠心病患病率随年龄升高呈上升趋势，60岁以上人群显著增加，高达6~7%；我国另一项大样本人群研究显示房性早搏发生率随年龄增大而增加，差异具有统计学差异。

伴发心血管疾病显著降低CLL患者的生存质量，伴心血管疾病CLL患者的QoL评分各项均劣于未伴发心血管患者。同时，心血管疾病是CLL患者死亡的重要原因之一，CLL患者心血管死亡率高达8%，高于其他类型NHL，是普通人群的21倍，其影响超过CLL本身。因此推荐对NHL尤其是CLL/SLL患者进行详细的心血管检测和风险评估。除CLL常规检查外，要特别注意心电图、超声心动图、血管超声等检查。

CLL患者治疗过程中心血管疾病的风险评估、检测及管理

卫健委公布的《淋巴瘤诊疗规范（）版》推荐CLL患者常规进行ECG检查评估有无房颤心律，有无左室肥厚、既往心梗，有无预激、束支阻滞，测量各心电图参数判断有无药物作用，有无其他心律失常，以辅助后续用药。有心血管基础疾病、高龄或拟应用蒽环类药物的患者应选择性进行超声心动图检查。高龄及心血管病史均为患者发生房颤的风险因素，蒽环类药物主要副作用为心脏毒性，通常表现为QT间期延长和心律不齐；心肌病及其引发的心力衰竭也时有发生。心脏超声对了解患者心脏瓣膜情况、左右心房大小、左右心室大小功能、有无心室肥厚、心房血栓及心包积液等都有帮助。

BTK抑制剂使用过程中应格外注意房颤的问题，新一代BTK抑制剂伊布替尼是较为精准的BTK抑制剂，减少了脱靶效应。在安全性方面，二代BTK抑制剂相较一代BTK抑制剂在减少房颤发生方面更为突出。泽布替尼不良事件以1~2级为主，心血管事件如3级以上的房颤发生率较低，而一代BTK抑制剂伊布替尼在出血和心血管事件方面影响相对较大。泽布替尼与伊布替尼在华氏巨球蛋白血症的头对头研究ASPEN研究中显示，泽布替尼安全性优于伊布替尼，尤其是房颤和出血，疗效也与伊布替尼相当。此外，由于安全性提升，泽布替尼治疗的CLL患者生活质量也优于伊布替尼。因此CLL患者在治疗过程中应加强心脏特别是心房功能的随访，指南推荐进行心电图、超声心动图及相关基础疾病的监测随访，高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖、甲状腺功能异常的患者应密切注意心衰标志物、心肌酶谱、凝血功能等血清学检查，完善心电图、超声心动图等机械检查，心脏磁共振可早期发现心肌改变。指南推荐CHADS2及CHA2DS2-VASC评分用于房颤的血栓栓塞风险评估。同时，ESC指南推荐HAS-BLED评分用于房颤患者出血风险的评估，基于房颤和出血风险应尽量选择房颤和出血风险均更低的BTK抑制剂用于CLL患者的治疗。

根据CLL患者房颤管理的一般原则，若患者发生房颤的不良反应，应进行心内科会诊或参考相关指南进行治疗，做好治疗前充分的评估和治疗中密切的检测。在房颤得到充分控制后可根据患者具体情况评分和检查的结果，评估患者是否可继续治疗。若继续治疗，推荐剂量减半重新开始用药。若患者CHA2DS2-VASC评分0~1分无需抗凝治疗，可继续使用伊布替尼，同时应密切监测心电图和房颤相关指标；若评分≥2分，推荐进行抗凝治疗，伊布替尼停药，根据房颤控制情况择期从半量开始恢复使用。肿瘤患者自身即为血栓高发人群，淋巴瘤、骨髓瘤中血栓风险较其他肿瘤更高，接受激素或免疫调节药物后血栓风险进一步升高，此时既需


本文编辑：佚名
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