上期一共提出了三个问题：
1、维持治疗到底应该维持多久？
2、维持治疗是否会造成复发时耐药更甚？
3、究竟哪些患者需要进行维持治疗呢？
这三个问题中最重要的就是第三个问题，精准的找到患者类型，才能精准的进行治疗。
今天让小冬先针对第三个问题向各位谈下自己的见解。
究竟哪些患者需要进行维持治疗呢？
多发性骨髓瘤是一种异质性很强的疾病，有的患者复发很快，也有已经得病20多年才复发的患者。因此，未来对于多发性骨髓瘤的治疗将会越来越精准化，个体化。
医院侯健教授曾在《新药时代多发性骨髓瘤的治疗目标》综述（中国肿瘤临床，，41(13):.）中这样描述“对一些低危、惰性的多发性骨髓瘤，化疗药物并不敏感，虽达不到CR或者PR，但由于疾病进展缓慢，患者可能带瘤长期生存……而一味追求治疗反应，长期应用沙利度胺、来那度胺或硼替佐米等新药，不仅增加医疗负担，也会增加药物毒副作用，影响患者生存质量。”由此可见，针对什么样的患者进行维持治疗，维持治疗的时间控制在多久，是多发性骨髓瘤治疗精准化的重要环节。
不同于国外，我国治疗骨髓瘤的新药仅有三个（万珂，沙利度胺，来那度胺），因此我们医生往往慎之又慎，为避免过早导致部分药物耐药，不敢像国外医生那样随意进行尝试。
这就对患者的分层提出了很高的要求！
按照现在的患者分层，主要有三个：
1、ISS或R-ISS分期
2、FISH遗传学异常分期
3、老年患者综合评估分期（FIT、Intermediatefitness、Frail）
FISH分期
R-ISS分期作为ISS分期的修改版，已经加入了FISH高危因素作为预后指标。因此，通过FISH对患者分层，并以此作为患者是否需要进行维持治疗的判定标准，是目前较为认可的判定方式。
MAYO在年更新了“MultipleMyeloma:updateonDiagnosis,Risk-stratificationandManagement”，其中对于FISH分层进行了较为详细的阐述，可见下图。
根据患者比例，标危患者占据3/4，而中高危患者占据了1/4。FISH分层系统，除了可以指导诱导治疗时的用药方案，也是维持治疗患者选择的重要依据。回到侯健教授那句话，哪些患者是真正需要进行维持治疗，而哪些患者又是若“一味追求治疗反应，长期应用沙利度胺、来那度胺或硼替佐米等新药，不仅增加医疗负担，也会增加药物毒副作用，影响患者生存质量呢。”
我们需要首先对FISH分层系统患者的中位生存进行了解（详见下图）。
在美国的医疗体制下，标危/低危的患者，其中位生存长达7-10年，可以在诱导巩固治疗后，暂不考虑维持治疗，等待病情有进一步发展时，再考虑治疗方案。而对于中/高危，中位生存期不满5年，尤其是高危患者，中位生存期不满3年，可以考虑维持治疗，以降低肿瘤负荷，帮助患者获得更长的生存。
Mayo对FISH分层患者制定了比较详尽的治疗方案，针对于中高危组的患者，我们来看下图，中危患者推荐万珂或万珂为主的方案维持2年，高危患者推荐卡非佐米/万珂为主的方案维持治疗2年。
Frail的患者
Frail患者上一期已经做过简介，75岁的患者，需要持续性的治疗，治疗方法可以参考上一次Palumbo教授的研究方案，应用万珂1次/2周的方案进行，可获得较高的PFS（出门左转，详见上一期）。
总结与疑问
这次，我们主要对于维持治疗针对的患者进行了解读，对于维持治疗，我们首先要考虑到患者的FISH分层情况，选定需要维持治疗的中高危患者，这类患者基本占据所有患者的1/4，且中位生存期低于5年（中国的目前的药物而言，患者可能获益更少），需要进行2年的维持治疗，以帮助患者获得最大的生存获益。从MAYO的经验来看，中高危患者以万珂为主的维持方案更为推崇。
针对的患者明确了，我们下次就能针对余下的两个问题，进行解答：
1、维持治疗到底应该维持多久？
2、维持治疗是否会造成复发时耐药更甚？
且听下期分解
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