脱髓鞘假瘤还是自身免疫性GFAP星形

在年4月22日《不一样的假瘤》中，最后曾对诊断提出质疑，认为无论是脱髓鞘假瘤还是中枢神经系统血管炎都不能完美的诠释病情。如今，时隔1年有余，终于有了答案。看来，原先的分析还是蛮有道理的！下面，让我们继续续写曾经的故事！

话说年4月激素冲击治疗后，患者病情迅速改善，恢复如常人无异，医患及家属皆大欢喜，激素按计划减量。

可是到了年6月，患者病情复发，出现头晕，走路不稳，左眼视力下降，左上肢活动无力，查体：左眼光感，左上肢肌力4级，左侧指鼻不准，轮替笨拙，上肢腱反射+++，下肢腱反射++，未引出病理征。感觉检查正常。视力检查：右眼0.2，左眼0.02，右眼视野颞侧大部不规则缺损，左眼视野大部缺损；双侧视神经部分萎缩；急入院行脑脊液检查：压力mmH2O，白细胞10/ul，蛋白38.15mg/dl，糖2.92mmol/l,24小时鞘内合成率2.37，脑脊液特异IgGOB（+），血和脑脊液AQP4抗体和NMO-IgG均阴性。核磁复查如下：脑干，小脑及双侧半球均有新发病灶，且见点线状强化。

因为首次发病时应用激素效果甚好，因此本次不啰嗦，再次甲强龙mg冲击治疗，患者肌力恢复正常，左眼视力亦逐渐恢复，3个月时自诉基本恢复至病前水平。9月6号复查头核磁显示病灶减小、减少。

好景不长，到了年10月5号，患者晨起后发现左眼视力又下降，仅有光感，无视物成双，同时伴有头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁。但本次复查头核磁并无明确的新发病灶，于是激素加量至80mg，并建议高压氧治疗，患者视力逐渐恢复至可数手指。

很快过了年元旦，正要准备欢度春节的时候，患者再次出现低热，头痛，左眼视力下降，仅存光感，且说话没有逻辑性，无法写出熟悉的字，右手无名指不能伸直，立即复查头颅核磁+增强：左颞顶叶病变范围明显扩大，且再次出现点线放射状强化影。

说到这里，情不自禁要点赞我们的圣哥张在强主任，人家硕大的脑袋里满满的装的都是学问，看到这种强化，不由得想起一个崭新的疾病：自身免疫性GFAP星形细胞病，但苦于当时找不到检测GFAP抗体的公司，于是到处求助，终于以CBA法和TBA法证实了患者血清中确实存在特异的GFAPα抗体，完成了对该病的诊断！

所谓自身免疫性GFAP星形细胞病（autoimmuneglialfibrillaryacidicproteinastrocytopathy），这是一种新发现的中枢神经系统自身免疫性炎症性疾病，由方伯言等人于年首次报道。

该病通常40岁以上易发，女性略多，急性或亚急性起病，呈进行性加重或复发-缓解病程，临床表现包括发热，头痛，脑病，不自主运动，脊髓炎，视力异常，共济失调，精神障碍，癫痫，自主神经功能障碍等，总体表现类似于脑膜脑脊髓炎，激素反应良好，因此早期的个案研究称为慢性或亚急性激素反应性非血管炎性自身免疫炎症性脑膜脑炎（chronicorsubacutecorticosteroid-responsivenonvasculiticautoimmuneinflammatorymeningoencephalitis）。

该病脑脊液检查可见白细胞数增多，甚至50x/L,，蛋白水平常升高，严重者1g/L，脑脊液寡克隆区带可阳性。确诊的依据是在脑脊液和血清中检测到GFAP抗体（脑脊液中抗体的阳性率和滴度明显高于血清）。另外，该病血清和脑脊液中常伴随其它的自身抗体，如NMDAR抗体、AQP4抗体或其它自身免疫疾病相关的抗体。

影像学上该病累及的部位非常广泛，包括皮层下白质、基底节、丘脑、脑干、脊髓、小脑、脑膜等均可受累，但特征性表现为垂直于脑室的脑白质血管周围线样放射状增强，研究发现53%的患者可见到此种特征性表现，如下图。

病理学上，可见病灶处广泛的炎性细胞浸润，血管周围套袖状浸润，但无血管壁的破坏。另外可见B细胞、T细胞和浆细胞浸润（见下图），而脑组织浆细胞的大量浸润可解释脑脊液GFAP抗体阳性率和滴度高于血清的现象。

该病的病因尚不清楚，1/3的患者可合并肿瘤，常见的肿瘤包括卵巢畸胎瘤、腺癌、胶质瘤、鳞癌、多发性骨髓瘤、腮腺多形性腺瘤及良性肿瘤等，部分患者有前驱感染（如感冒，HIV，登革热，单纯疱疹等），但病毒感染和该病的关系也不清楚。至于发病机制，由于GFAP是位于星形细胞胞浆内的中间丝蛋白，因此推测GFAP抗体本身不能诱发病理改变，它仅仅是免疫炎症过程的生物标记物。研究发现，T细胞介导的免疫在该病中扮演重要作用，推测该病由GFAP特异的细胞毒性T细胞介导。

自身免疫性GFAP星形细胞病目前尚无统一的诊断标准或专家共识。但免疫治疗该病效果良好，急性期给予糖皮质激素、丙种球蛋白或血浆置换，大部分患者临床症状可缓解。但有一半的患者可出现复发，1/5的患者即使经过治疗仍可呈进行性加重。

通过上面的介绍，患者的诊断是无疑了！既然激素有效，于是再次给予甲强龙mg冲击治疗，为预防复发，加用骁悉mgbid（其实第二次复发时已建议加用，家属因担心副作用，况且激素效果非常好，故拒绝）。

年3月，复查头核磁可见病灶减小，无明显强化。但患者出现双侧髋部疼痛，遂查髋关节核磁，很不幸的是出现部分髋关节的坏死。无奈，激素减量略加快，可年4月25号，患者又出现发热（38.4度），头晕，双手麻木，并呕吐一次，查体：水平及垂直眼震，小脑性共济失调（当时强的松10mg，骁悉0.5bid），复查头核磁：脑干、内囊后肢、丘脑、放射冠、脑室旁白质等处多发病灶，有点状强化。于是给予丙球冲击治疗，随后给予利妥昔单抗，患者病情再次好转。

年5月，复查头核磁，仍可见颅内多发病灶，于是再次给予利妥昔单抗治疗。至6月，复查头核磁，病灶终于得到有效控制。

至于为什么用美罗华，其实文献并无报道。但借鉴自身免疫性脑炎的治疗经验（见下图），该患者复发如此频繁，探索新的治疗方案还是大有必要！

也许你会质疑该病的归类，即该病属于自身免疫性脑炎吗？，能否按照自身免疫性脑炎的经验治疗？确实，目前该病并未归类于自身免疫性脑炎，但我想，在自身免疫性脑炎这个大筐中，不久的将来，一定会有自身免疫性GFAP星形细胞病的一席之地！如果有疑问，我们先按照关鸿志教授关于中国自免脑诊断标准的解读推演一下：自免脑的诊断分4步（比大象装冰箱复杂）：第一、像脑炎（符合A），第二、是脑炎（符合B），第三、是自免脑炎（符合C），第四、排他。

该患者A、B、C均符合，又无其它疾病可解释，怎么能不属于自免脑呢！？小盆友，您说呢？

看病治病，务求灵活，切勿教条！

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本文编辑：佚名
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