贵港惠民保免责条款

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用和特定药品费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

（一）住院医保目录范围内自付费用的责任免除

1.因下列任一情形导致被保险人住院和特殊疾病门诊医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）被保险人未参加贵港市基本医疗保险（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；

（2）不在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用；

（3）被保险人参加贵港市基本医疗保险，但未经贵港市基本医疗保险结算的；

（4）应由工伤、生育保险支付的范围；

（5）应由第三人负担的医疗费用；

（6）应由公共卫生负担的医疗费用；

（7）在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用；

（8）体育健身、养生保健消费、健康体检的费用；

（9）投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

2.本合同约定的免赔额。

（二）住院医保目录范围外自费费用的责任免除

1.因下列情形导致被保险人住院和特殊疾病门诊医保目录范围外自费费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）被保险人未参加贵港市基本医疗保险（含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；

（2）不在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用；

（3）被保险人参加贵港市基本医疗保险，但未经贵港市基本医疗保险结算的；

（4）应由工伤、生育保险支付的范围；

（5）应由第三人负担的医疗费用；

（6）应由公共卫生负担的医疗费用；

（7）在境外或港、澳、台地区就医的医疗费用；

（8）体育健身、养生保健消费、健康体检的费用；

（9）投保人对被保险人的故意行为以及被保险人自伤、违法、酗酒、吸毒、酒驾。

2.保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品。

3.口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。

4.本合同约定的免赔额。

（三）特定药品费用的责任免除

因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

（1）被保险人未经专科医生开具处方用药，自行购买的特药；

（2）被保险人在非医院、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；

（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

（4）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

（5）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；

（6）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

（7）因医疗事故导致的特定药品费用；

（8）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

（9）特定药品不同时符合《“贵港惠民保”20种特定药品目录》中所列示的商品名、通用名、生产厂家和适用症；

（10）每次处方超过壹个月的部分的特定药品费用；

（11）被保险人的疾病状况，经审核，确定对特定药品已经耐药，而产生的费用。

（12）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的特药费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助特药，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

释义：

1.耐药：指以下两种情况之一：

（1）实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。

（2）非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

2.慈善援助：指由慈善机构设定的针对特定特药的慈善项目或捐助计划等。

根据保险条款其他部分内容中的相关约定，保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任，或保险人有权予以扣除、减少的部分，保险人不负责赔偿。

如有未尽事宜，请参照保险条款。