多发性骨髓瘤的支持治疗系列之一骨髓瘤合

医院西院血液科黄仲夏安娜

（一）多发性骨髓瘤合并肿瘤热或感染

1.多发性骨髓瘤合并肿瘤热：

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是恶性浆细胞病，好发于中老年人，以骨痛、贫血、反复感染、肾损伤、髓外包块为主要表现。MM患者存在细胞免疫和体液免疫缺陷，化疗药物以及激素的使用会进一步削弱抵抗力，感染性发热是比较常见的，而肿瘤热的发生很罕见。远没有淋巴瘤合并肿瘤热常见。

一般情况下，肿瘤热多为38度左右的低热，但也可以出现高热，持续时间长短不一。

笔者曾回顾年1月至年5医院西院血液科收治的4例以肿瘤热为主要表现的多发性骨髓瘤患者。热度37.5-40度不等，热程5-12月。对4例患者均进行了详尽的体格检查和辅助检查，无感染等非骨髓瘤性发热的证据，正规、足疗程的抗感染治疗无效，应用退热药物、激素治疗有效。同时MM相关检查均提示疾病进展，给予抗骨髓瘤治疗后，2例随骨髓瘤原发病的控制发热消失；2例复发难治的MM患者因多药耐药、MM进展而死亡。

因此，多发性骨髓瘤合并肿瘤热虽然较合并感染性发热少见，但有时合并肿瘤热可能提示疾病进展，需要治疗原发病，早期识别可以避免抗生素的过度使用以及药物相关不良反应发生。

2.多发性骨髓瘤合并感染

　　2.1感染发生的的机制：

　　2.1.1正常免疫球蛋白合成的减少及分解代谢加快，体液免疫功能抑制；

　　2.1.2.T淋巴细胞功能异常引起的细胞免疫功能缺陷（T4及NK细胞数量的减少）；

　　2.1.3白细胞减少或其中的中性粒细胞数量的减少及功能异常；

　　2.1.4贫血

　　新诊断MM在前三个月化疗过程中以及疾病进展期发生感染的危险性比平稳期高2-4倍，反复感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因，需要积极控制MM同时控制感染。

　　2.2.感染的常见部位：

　　感染的部位主要为呼吸系统及泌尿系统感染。

　　2.2.1．细菌感染：肺部感染占50%，致病菌主要为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。泌尿系感染占30%，女性多发，致病菌主要为大肠杆菌，假单胞及克雷伯菌属。

　　2.2.2．病毒感染：常见，其中带状庖疹占到10%，巨细胞病毒感染多见于MM及干细胞移植或器官移植后。

　　2.3.感染的危害：

　　2.3.1.MM患者合并感染时，IL-1、IL-6、TNFα等炎性因子产生增多，这些细胞因子与MM进展或骨病的发生有关，会使MM患者病情进展，诱发呼吸衰竭、心功能衰竭或肾功能衰竭等多脏器衰竭，形成恶性循环，引起多米诺骨牌效应；

　　2.3.2.感染常见部位男性患者主要为肺，女性患者主要为肺和泌尿系统；

　　2.3.3．感染可使原有的肾功能不全加重或变为失代偿；

　　2.3.4．感染会使原定的化疗时间推迟；

　　2.3.5.感染是骨髓瘤患者主要的死亡原因之一。

　　2.4.感染的治疗：

　　2.4.1.中性粒细胞减少伴有发热的病人，应住院治疗并依据经验性治疗静脉给予广谱抗生素，但应尽量避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。

　　2.4.2.如果使用大剂量地塞米松，应考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎、疱疹和真菌感染。

2.4.3.可以接种流感、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌疫苗，但疗效不保证。

2.3.4.预防性免疫球蛋白的应用不作常规推荐，但可能对少数易发生严重的、反复的细菌感染和低丙种球蛋白血症的患者有用。

2.3.5.建议在硼替佐米治疗后或自体干细胞移植或复发性单纯疱疹感染的患者接受预防性阿昔洛韦治疗。

2.5感染的预防：

　　2.5.1．肺炎疫苗的使用：低毒、价廉并可能对一些患者有益，因此可建议使用。

　　2.5.2．流感疫苗的使用：因有争议而受到影响。

　　2.5.3．其他疫苗：异基因及自体干细胞移植的病人，应在移植后的6-12个月内（免疫重建）注射破伤风、白喉以及灭活的脊髓灰质炎疫苗。

　　2.5.4．静脉注射丙种球蛋白：由于其价格较贵，仅限于那些IgG较低、反复感染及对肺炎疫苗反应较差病人。

　　因此，骨髓瘤患者合并发热时，要积极抗感染治疗，抗生素宜用青霉素或头孢类对肾脏无损害的抗生素。当抗感染治疗疗效不佳时，要警惕病情进展所致的肿瘤热。更需要抗感染治疗同时积极治疗原发病，遏制病情进展，解救患者生命。