天天读片男，26Y，右肩疼痛伴无力感4个

来源：本站原创
时间：2017-11-3 20:59:50

作者：山东省医学影像学研究所

来源：医学界影像诊断与介入频道

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　　患者男，26Y，右肩疼痛伴无力感4个月。

　　外院X线：右肱骨近端肿瘤。

　　查体：右肩活动受限，外展及上举受限明显，右肱骨头处压痛，局部皮温略高，右肘及右手活动正常，右桡动脉搏动可。对侧肢体及双下肢无异常。

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　　MR平扫及增强示：

　　右肱骨干骺端偏外侧可见类椭圆形短T1异常信号，FS-T2WI呈高低信号，边缘可见长T1短T2异常信号，其内可见液平，周围可见片状FS-T2WI高信号，病变大小约5.3×2.9×2.8cm，注入GD-DTPA后，右肱骨干骺端病变未见明显强化，病变周围可见片状强化。右肩关节内可见少量长T2信号积液。右肩关节周围软组织未见明显异常信号。

　　1、右肱骨干骺端异常信号，符合肿瘤或肿瘤样病变MR表现，动脉瘤样骨囊肿可能性大；

　　2、右肩关节少量积液。

　　（右肱骨）倾向恶性肿瘤（转移瘤）

　　骨转移瘤大多数发生在40岁以上患者，并且低龄化趋势越来越明显。相当一部分患者在发现原发肿瘤的同时已存在骨转移，有的患者甚至是以骨转移瘤所产生的局部症状前来就诊。骨转移瘤可以发生全身各处骨骼，影像学表现多种多样，可以类似于各种良恶性肿瘤的影像学表现。骨骼改变具有下列4项:①有恶性肿瘤病史，其中原发瘤已切除。②CT提示骨转移，进一步检查发现原发肿瘤。③病理学检查为骨转移瘤，未找到原发灶。④CT检查同时找到原发癌和骨转移者。本文病例均符合以上条件。

　　原发于骨外的恶性肿瘤发生骨转移的途径包括血液、淋巴系统以及直接蔓延侵蚀邻近骨骼，其中以血行转移最多见。中轴骨由富含红骨髓的颅骨和躯干骨组成，是发生骨转移瘤最常见的部位。脊柱、头颅、骨盆、肋骨、股骨和肱骨占90%，长管骨受累明显少于中轴骨，其中股骨和肱骨多见，膝、肘关节以下的转移少见，但半数以上原发病灶为肺癌。Baston认为，胸膜腔与骨盆静脉与脊柱静脉丛从每一节段均联系，该处无静脉瓣，故肿瘤栓子可以不经肺部而直接经静脉丛转移至骨骼。本组病理和文献大致相符，部分部位发病率与文献不符可能与本组病例的病例样本不够大有关。

　　结合文献及本组资料，骨转移瘤的影像学表现，X线及CT上多数为溶骨性，多数表现为松质骨骨小梁破坏消失或骨骼内正常脂肪密度影消失，代之以软组织肿块影。可局限于骨髓腔或破坏骨皮质形成软组织肿块突向周围软组织。肿块大小不一，呈类圆形或不整形，少数为梭形。肿块边缘清楚或不清楚。肿块内可见点状、斑块状或条状残留骨嵴，骨质破坏早期多成点状、虫蚀状或囊状，病变继续发展多成不规则形态，边缘多数不清，通常无硬化及骨膜反应。刘吉华等报道30例长骨骨转移瘤病例，有3例发生于骨皮质转移瘤，破坏区边缘有斑点状或线样骨膜增生。骨转移瘤的少见表现为成骨性或混合性。成骨性转移表现为病变区松质骨多发斑点状、棉球状高密度影，境界较清楚，少数表现为多发片状骨质硬化改变（象牙质样改变。）文献及本组病例表明，前列腺癌、鼻咽癌、膀胱癌及少数乳癌可以表现为成骨性。混合性骨转移兼有溶骨及成骨性改变。骨转移瘤的MRI表现为T1WI表现为边界较清楚的低信号或稍低信号，T2WI呈等高信号或混杂高信号，增强后溶骨性转移软组织部分可有强化，而成骨性转移为主，病灶可无强化。

　　骨转移瘤的少见表现：少数病例破坏区呈囊状扩张型及骨皮质型，破坏区边缘可以有或无轻度硬化，骨壳可完整，可以有或无软组织肿块，其表现可以类似原发良恶性肿瘤及肿瘤样病变，容易发生误诊。个别病例表现为广泛骨膜反应，则需与原发肿瘤鉴别，原发肿瘤除了骨膜反应外，尚出现软组织肿块、提示病灶内常发现瘤骨及钙化，根据这些，结合病史可以鉴别。

　　鉴别诊断

　　骨转移瘤需要与同样好发于老年患者、同样易累及骨骼富含红骨髓区域、同样表现为全身多发性骨质破坏的疾病鉴别，包括多发性骨髓瘤、淋巴瘤、甲状旁腺功能亢进纤维囊性骨炎等，尤其是对于缺乏原发肿瘤病史的患者。

　　多发性骨髓瘤易与骨转移瘤相混淆，但前者长表现为圆形穿凿样骨质破坏；呈膨胀性骨质破坏者，其骨包壳常较为整齐；伴局部软组织肿块者，其内密度较均匀，无残留骨；临床上尿中多见本周氏蛋白。

　　骨转移瘤也应当与发生于骨的继发性恶性淋巴瘤鉴别。单依靠影像学病变，较难鉴别。有些原发性恶性淋巴瘤可以发生骨骼及内脏的多发浸润，临床上除见常可见体表多发淋巴结肿大外，临床症状多较轻而与病变的广泛程度不一致，而骨转移瘤患者多全身症状较重而表现为恶液质。难以鉴别者，骨髓穿刺可明确诊断。

　　甲状旁腺机能亢进引起的纤维囊性骨炎，影像学检查除见多发性囊状溶骨性骨质破坏外，多伴有全身性骨质疏松，手部短骨可见骨膜下骨吸收。另外，实验室检查依据血钙升高，临床多发结石及软组织钙化，与骨转移瘤鉴别不难。

　　总之，骨转移瘤大多数发生在40岁以上患者，并且有低龄化趋势。相当一部分患者在发现原发肿瘤的同时已存在骨转移，有的患者甚至是以骨转移瘤所产生的局部症状前来就诊。骨转移瘤可以发生全身各处骨骼，影像学表现多样，可以类似于各种良恶性肿瘤的影像学表现。综合患者的年龄、性别、病程及病变的生长速度、病变部位、病变的大小、病变的影像学表现特点、临床疼痛及其他临床表现等方面的因素有助于准确诊断和鉴别诊断。个别病例难以鉴别，可以行病灶穿刺活检。

　　骨转移影像学特征：

　　病灶数目：多发、单一

　　骨反应类型：成骨、溶骨、混合

　　骨膜反应：无

　　骨膨胀：轻度

　　软组织肿块：无/有

　　软组织骨化：有

　　病理性骨折：多有

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