中医抗癌进行时随王三虎教授临证日记bu

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年8月23日星期三晴专家亲临讲经典三友医社尽开颜年元月，我们有了专门的学习组织。“医社新立，友人黄博提名“三友”，三友者，三家为友，王欢权鑫夫妇，黄博，田超李斐夫妇，以“三友”名之，简而亲和，众人皆击掌称赞。三者，众也，三人中，亦有我师也，另更有深意致敬前辈三虎老师。医社者，广而为社，约而为舍，品书论道之处。立社三月，周而聚之，以《伤寒论》为始，或诵或解，旁征博引，集思广益，结而记之，众人无不欢欣雀跃。”如今已逾半年。作为女婿，我感到脸上有光的是岳父于8月1日给我们医社做了特别讲演。也有必要把内容让大家共享。我认为，这样既能学习《伤寒论》的部分内容，更能启迪学习方法。也能从更广层面理解肿瘤大家的学术氛围。下面是我的记录。王三虎教授：经典著作是常读常新，不同时期有不同的感觉。今天我也是突然知道你们这次是背诵到了《伤寒论》条。我的感觉是这样的，这实际上是张仲景在讲了太阳的本证，太阳的变证后的补充论述。你看，好多已经讲了，柴胡汤也讲了。这几条，要让我看，他还是体现了“善治者治皮毛”的思想。只要能从外解的，尽量先解外，因为邪气是从外面来的，没有办法了再用下法。第二个就是在那个时候，也有很多技艺不精的医生，动不动就用下法，张仲景是多次提到误用下法，下得太早了容易出问题。下面我们一条一条看，这个条，“柴胡证仍在者，先与小柴胡”，张仲景用小柴胡汤很顺手，我们也用得很顺手，只要能用小柴胡汤就用小柴胡汤，如果出现病情比较复杂了，“呕不止，心下急，郁郁微烦者，”那就是病情向里了，病邪向里了，腑气不通了，就用大柴胡汤下之。我们平时说的叫少阳腑证，或者就是大柴胡证，你一定要说它是阳明病，那不准确，这中间有一个，就是在大柴胡汤后面写到，“一方加大黄，若不加者不为大柴胡汤”。这是宋代以后加的，大柴胡汤有没有大黄，我们现在一般都是用的，但是不是一定要有大黄。说这个话的人可能认为，只有大黄能泻下。而事实上，枳实和白芍就能泻下，所以我倒认为不一定加大黄。王三虎教授：《伤寒论》条我读出了一些新意。就是“伤寒十三日，胸胁满而呕”，胸胁满而呕就是柴胡证，这个不存在问题，但这个日晡所发潮热，传统上我们认为是阳明病，但今天我一看，这就是柴胡证，这是张仲景说的啊，“日晡所发潮热，此本柴胡证......潮热者，实也，先与小柴胡以解外。‘’看来小柴胡汤是能治潮热的，潮热不一定都是阳明病。其中这个“日晡所”我们平时指的是一天中的几时呢？大概就是下午三点到五点。再者，这里说小柴胡以解外，咱平时说小柴胡汤和解少阳，是半表半里，其实半表半里这词，张仲景没有说过，他只说过“半在表，半在外也”，总之他没有说过半表半里。半表半里是成无己说的，总之来说，小柴胡汤在这里针对少阳经，只是一个大体上的，不是明确针对性的，更多的是解外，和柴胡加芒硝汤比，小柴胡汤更多的解外，实在不行了才加一点芒硝，也体现出他轻易不用下法。这里的外和表差不多。条，桃核承气汤证，这里就是强调“少腹急结”，就是小肚子拘急。在这里说的热结膀胱，传统认为，就在膀胱。其实它是个投影，他不单单指的膀胱，因为他的小便没有影响，因为是大便血，不是尿血。其实这个病位在小肠，手太阳小肠经。太阳经证，太阳腑证，都是后人说的，这块就说到了六经辨证的问题了。张仲景他继承了《内经》“伤寒一日，太阳受之”的六经辨证的基本思想。让我看来，现在我们也面临这六经的实质是什么的问题，其实这个六经的实质，它本来就是一个代名词，不一定完全是经络。我觉得最早中国人认识世界时，认识的是一个混沌的世界，后来才用阴阳来划分，上下水火，白天黑夜等等。但是这样的分法并不很能说明问题，于是进一步将阳分为三，阴分为三，这样一分为三的时候就显得更清楚了，比如以阳为例，太阳形容面积之大，阳明是热度最高，阳热到了光亮的程度那就是相当高的温度了，少阳就是初生的，阳气还不那么大的时候，太阴就是阴气最盛的时候，少阴是阴气少的时候，厥阴是阴尽的时候。这样一划分，其实不仅仅是针对医学，他是把事物再细化了一下。到《内经》时就直接借用了。但强调了足经，忽略了手经，所以有：“伤寒一日，太阳受之“，”太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒，“主要强调足经，忘了手经。比如你们背过的一条“太阳与阳明合并，必自下利，葛根汤主之“，太阳病就可以引起下利，手太阳小肠经，足太阳膀胱经，手太阳小肠经受病了就可以引起下利啊，为什么要用阳明这个词呢，是他把手经忘了，就太阳病，那用药也是用太阳经的药，还是用葛根汤，就没有阳明的药。所以在这一条，少腹急结就是小肠病变的投影。当然，我上边的话，并不是说桃核承气汤不能治膀胱的问题。我去年去美国之前，有一个膀胱癌的女孩，症状基本以尿频为主，面色黑，我主要用补肾加小蓟饮子，但效果不明显。就是解决不了她这个小便频数的问题，门诊只要叫到她，她肯定不在，一问，上厕所去了。这反复治了一两次，快出发去美国了，治疗效果不行，怎么办呢，面黑，按照肾虚治，有没有淤血？我说你小肚子疼不疼？她说小肚子就是不舒服，我说没问题，就是桃核承气汤证，因为“少腹急结”就是小肚子疼的一种形式。虽然她是膀胱癌，但她淤血在少腹，一旦认定了，就用该方子，桃仁，桂枝，大黄，甘草，芒硝五味药，用了四副，明显好转，再用了四副，已经可以一晚上睡觉只起夜一次的程度了，把尿频的问题解决了。这就是背条文带来的，这可能就相当于现在的方证。我就记住这一句话，张仲景抓住了这个特点，就像条“抵当汤”专门强调热在下焦，也不是专门说在膀胱，就像说胃中有燥屎，也不是就真的指胃。所以我看这一段还是主要体现出了能表就表，外邪从哪里来，到哪里去，尽量不要用下法。下来有一条，柴胡龙牡汤证，胸满烦惊，这应该是少阳邪热，上扰心神的，谵语也有这个意思。小便不利，为什么就能用柴胡呢，因为手少阳三焦经，三焦气机不利，然后一身尽重，不可转侧，这个我们传统解释是热伤气了，柴胡龙骨牡蛎汤。现在是治疗精神、心理方面的疾病，如果有柴胡证，我们用柴胡龙牡汤。如果温和一点，我们就用温胆汤。这里要提出的就是，我们平时没有注意的，煅牡蛎，生龙骨，龙骨没有写炮制，牡蛎写了一两半，熬，这个熬是什么意思呢，就是干炒，炒热，甚至那时的炙，也有这个意思，当然这个熬，火的温度比炙可能更高一点，而且炙，不一定用蜂蜜，四逆散方就能支持我的观点，枳实，破，水渍，炙干，这个炙是炒干的意思，不是用蜂蜜烤的意思，这个牡蛎要煅的原因，目的是一个容易熬出药性来，再一个是去腥味。腥，膻味大，张仲景在多处用到此方法，龙骨用生的，牡蛎用熬的。而且还有一个，这个龙骨、牡蛎的量很小，不像我们想象的那么多，想着这些质重的药，应该30g之类的，没有，他相反，上面只有一两半。后边这两条，刺期门，说明张仲景也用了一些针灸的办法，而且这块也提到了肝、脾这些，这和我们平时说的六经有些不一样，所以有人怀疑这是后人加上去的，但这个不重要。此条所谓纵，就是相当于我们叫的“生、克、制、化”，木克土，如果木克金，就反了，就是横逆，大家看看还有什么疑惑的地方。田超：王老师我有个问题，条，“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之”，而后面又说“知医以丸药下之，此非其治也”，既然可以下，那么，丸药下之和以汤下之是不是不一样？王三虎教授：对，这个时候他老说以丸药下之，我想这是一种偏热的泻药，作用比较缓。谵语者，实也，这一点他已多次提过，谵语就是阳明腑实的意思，以汤下之就是调胃承气汤，而这时候的丸药下之，可能下的力量比较缓和。这一条还是要再琢磨一下，调胃承气汤是不是必须要大便硬，是否可以用在下利的病人身上。这里的伤寒十三日，可能是张仲景说日期最多的一次了，大约就是太阳病也差不多了，该向阳明转化了。王欢：我们上次背诵的98条，“不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕”，我觉得这一条，这是柴胡汤的禁忌症吗？王三虎教授：这一条呢，叫我看就是大肠癌的肝转移表现了。你看，我根据什么说他是大肠癌的肝转移呢，与柴胡汤，后必下重，下重就是里急后重，里急后重就是直肠癌的一个表现，老想拉，老拉不尽，不能吃饭，胁下满痛，都黄疸了，肝转移了的表现。如果不是肿瘤转移，有多少病能造成这样，甚至颈部转移，再发展小便都难了，我想这一条就是直肠癌肝转移了。这个时候，病本不在肝胆，只是有肝胆的表现，这时候用也是能用，但确实是比较重了。这些都是一些实事求是的描述，看似柴胡证，用了又下重了，原发病都出来了，就不一定行了。所以，疾病那么复杂，你要求每一个都说清楚了，也不符合实际啊。田超：王老师，当时有一个桂枝去桂加茯苓白术汤，我们当时讨论了半天，不太理解。王三虎教授：27条？那就是一个历代都难以解答的问题。有的人说，桂枝去桂，都去桂了，还能叫桂枝汤吗？有人说，不是去桂，应该是去芍，我想这个，实际上，芍药就有利水的作用，甚至芍药就有通利二便的作用，它有养阴的作用，也有利水的作用。我们这一点讲的少，你比如真武汤中，有白芍，小青龙汤也有白芍，其实你要这样看，这就是苓芍术甘汤，和苓桂术甘汤正好相反，这就是治痰饮的，有痰饮，还有阴虚，所以用苓芍术甘汤。因为津液都变成湿热了，组织上失去滋润了，组织上是阴液匮乏的，而表现出来是湿热。教材上往往说的都是比较简单、典型的，常常有这种，当你用温药和之，苓桂术甘汤化痰饮，痰饮还没有化掉的时候，阴液已经损伤了，人不舒服了，就要换一个思路，用苓芍术甘汤。说说我今天门诊碰到的一个病例，就说我们学张仲景的书，就是要反复读，不同年龄段、不同阅历的人读起来感觉都不一样。我作为肿瘤医生，骨髓疾病经常会碰到，当我读《伤寒论》第11条，“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，这个平时讲，就是辨别真热假寒还是真寒假热的，但是我想，这可真是张仲景唯一一次讲寒热的，如果他是用这句话辨别真寒假热的，那他这两本书可再也没有这样的方法辨别真寒假热，而且他是放在总论篇讲的，大意就是，我写的《伤寒论》呢，主要是讲伤寒疾病的基本传变，就是所谓的六经传变，还有一些自己也不成体系，或是比较少见的，比如说直接传入骨髓的，我就不讲了，我想他是这个意思。所以让我们现在看来，好多骨髓的疾病，都是伤寒的传变，比如说多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等，引起的贫血、骨损伤等，从辨证的角度讲，他就是外邪入里，直中骨髓造成的。而这种外邪入里，我们平时发现扁桃体经常发炎，动不动一感冒就加重，这是有指证的，今天正好大连过来一个患者，正好是个骨髓增生异常综合征，红细胞，白细胞等三系偏低，凭输血改善症状，始终解决不了这个问题，也没有经过认真规范的中医治疗。我先问他，吃饭怎么样，他说还可以，这就排除了脾虚，后天生血来源不足的问题。我又问学习咋样，说学习一般，排除了用脑过度、肾精亏损的问题。再一看，脸上有痤疮呢，那痤疮已经是陈旧疤痕了，说以前这个痤疮很厉害，包括脑后区，连成一片，甚至要切开引流。那么严重，我们不是痤疮从阳明病论治，用白虎汤吗，你看他这个是一种特殊的，热邪入阳明经了，并直入骨髓了，我就说，你这个是骨髓造成的，骨髓里有热毒，伤了津血了。关键他妈给总结出来了，说：就是，我这孩子奇怪，冬天不怕冷，穿的比别人薄，夏天穿的比别人厚。你看这个临床啊，太灵活了，病人说的更具体，这也论证了我们所谓的热在骨髓，当然我用的是青蒿、鳖甲这一类引邪外出的思路，简单的补血是不行的。辨证论治，我们要论呢，理法方药，我们要整理呢，理讲通了，显然就有了把握了，不是一般的会开药，开药容易的很。再一个，我想给你们说，“太阳之为病”是什么意思，这是王幸福老中医问我的，这个呢，其实就是拉开架势，语重心长地讲，太阳这个病啊，类似的情况六经都有，只有一个不是六经的，那就是肠痈，“肠痈之为病，”，看来肠痈不是简单的阑尾炎，不然也不会这样拉开架势地讲，其实肠痈是大肠癌，就是这个意思，就是“薏苡附子败酱散”证，所以说肠痈这个，应用了讲太阳病的模式，一看就不是一般病，普通的阑尾炎，谁会用“薏苡附子败酱散”，老师说肠痈就是阑尾炎，有些想当然的意思。李斐：还有一个问题，就是之前田超说的，阴阳两虚那个，干姜附子汤那个条文。我们说是阳虚，他说是阴阳俱虚。王三虎教授：为什么是阴阳俱虚呢？田超：我当时这么想的，就是从药的角度讲呢，他是一个纯阳虚的，但是从条文上来说呢，如果没有阴虚的话，他应该就不会出现夜而安静，白天烦躁，所以我当时是这么理解的，应该有阴虚，因为发汗过多么。我理解的就是，汗下之后，不仅伤了津液，也是损伤了阳气，然后呢出现这个症状就是，白天比较烦躁，晚上呢，因为他这个阴气比较盛，所以说病情能缓解一些，表证已经没有了，就是纯里证，那么这个时候，如果阴阳俱虚的话，要先救其里，比较危重的，所以先要扶阳，病情控制住以后，再治阴虚。我当时理解这是一个阴阳俱虚的，他们说这是一个纯阳虚的。王三虎教授：这个好像没看出来。我现在看，张仲景这个书，之所以能成功，主要还是创新的结果，你想他在《内经》时代，那都是战国遗风，讲起理论来，云里雾里，有意讲得你听不懂他才高明，战国时期游说之风就是这样，所以内经也是这样，很繁琐的讲理论。另一种是讲方法的，只说方法，理讲得很少，全是干货，纯粹就是独出心裁，自己把这个有效的融合了。他密切地观察实际，更多的是将理论思维与实际结合，就是理论融汇贯通了，结合自己的实际，所以他这个书很少有以前的痕迹。现在有人说，它是来源于伊尹的《汤液经》，这话是谁说的，皇甫谧说的，皇甫谧写的书多了，但是多半都没有确切根据，也可能他有参照物，可是后人都找不到根据，所以这个不准确。再说了，任何人的知识都是在前人的基础之上，我们就是通过张仲景的书学的，至于他是从哪个前人那儿学来的，就不重要了。所以我开玩笑说，伊尹和我们老家合阳县关系密切，至少现在留存的伊尹的遗迹还是很多的，他是从我们那里，也就是战国时期的有莘国，其实是很小的城里走出来辅佐汤王的。我不说《伤寒论》是从伊尹那里流来的。我们自己人还是要避嫌的嘛。就像孙思邈这本书有多少是他的？很难找出了，就连我们最熟悉的独活寄生汤、温胆汤、犀角地黄汤都不一定是他的。但是我们是从他那里读的。能分出来张仲景的就分出来，没有分开的就是他的。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇


本文编辑：佚名
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