腹膜后纤维化治疗如何保护肾功能

上次分享了肾功能异常患者超声提示腹膜后纤维化的病例（点此查看：病例分析：肾功能异常患者腹部彩超提示腹膜后纤维化，怎么办？），该病例经多学科会诊后考虑病变部位穿刺活检困难，IgG4-RD不能明确诊断也不能除外，综合考虑后给予经验性激素治疗。今天分享一下腹膜后纤维化的诊治进展。

腹膜后纤维化

临床工作中遇到腹膜后纤维化（RPF）病例，首先除外继发性RPF（占RPF的20%）。

继发性RPF常见于：

恶性肿瘤：淋巴瘤、多发性骨髓瘤、胃癌、胰腺癌、直/结肠癌、前列腺癌、肺癌、乳腺癌、子宫癌等。

药物：β受体阻滞剂、甲基多巴、溴隐亭、镇痛剂、非那西丁等。

感染：结核、淋病、放线菌病、血吸虫病等。

其他：手术、创伤、放疗、组织细胞增生等。

除外继发性我们才考虑特发性（占RPF的80%）。组织学评估显示：特发性RPF中≥50%为IgG4相关疾病（IgG4RD），其余为非IgG4RD）[1-3]。因此如果临床考虑特发性RPF，我们就要对患者进行IgG4RD的筛查。

年日本发布IgG4RD的综合诊断标准[4]，如下：

但是有文献报道：3%～30%的IgG4RD患者血清中IgG4水平正常[5]，所以血清中IgG4升高对于诊断IgG4RD既不是充分条件亦不是必要条件。

因此，年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的IgG4-RD分类标准[6]：

与年诊断标准相比，新的诊断标准纳入了常见器官受累的特征性临床表现，优势在于，即使在缺乏病理和血清IgG4不升高时仍可以将患者分类为IgG4RD。根据年IgG4RD诊断标准和年IgG4RD分类标准不难做出诊断。

治疗目的：保护肾功能

特发性RPF的治疗目的是「保护肾功能」。由此引起的输尿管梗阻需要类固醇激素长疗程治疗，梗阻严重时进行尿液引流或手术。

IgG4RD的特发性RPF糖皮质激素治疗方案：起始：强的松0.6-1mg/kg/d（持续2-4周）；减量：每2周减10%；维持：2.5-5mg/d维持＞6个月[7]。

治疗过程中监测指标[6]：

复发预测指标：IgG4、IgE、嗜酸性粒细胞（基线值越高，复发的风险越大，复发时间越短）。

治疗过程中可监测新型潜在生物标记物[6]：

复发时可预测新型生物标记物：记忆B细胞（发病时外周血↓，2年内复发的患者在激素诱导缓解后↑）。

糖皮质激素治疗IgG4相关的特发性RPF的方案同样适用于不符合IgG4RD标准的特发性RPF。后者只能通过影像学检查评估治疗效果。

后者治疗方案：起始：强的松0.6mg/kg/d（持续4周）；减量：每2周减5mg（CT检查评估效果）；维持：5mg/d维持6个月，2.5mg/d维持6个月。如果CT检查提示RPF缓解则停药；如果提示复发则重新诱导治疗[7]。

复发分2种情况：

1.糖皮质激素治疗中断后复发的治疗方案：起始：强的松20mg/d（持续4周），减量：每周减5mg（CT检查评估效果），维持：5mg/d维持6个月。

2.糖皮质激素治疗过程中复发的治疗方案：起始：强的松复发时剂量+10mg/d（持续2周），减量：每周减5mg，维持：5mg/d维持6个月，2.5mg/d维持6个月。

特发性RPF对糖皮质激素高度敏感，若传统治疗效果不佳/不能耐受激素副作用，可联合免疫抑制剂，其中硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯在临床应用最为广泛，但具体用法用量尚无最佳推荐。

若激素及免疫抑制剂治疗均效果不佳，新型生物制剂可能获得良好的临床效果。利妥昔单抗可适用于难治性IgG4RD的治疗[6]，参考治疗方案如下：

诱导剂量后多长时间给予维持剂量尚无定论，文献报道通常在疾病有发作迹象时给药，目前还没有足够数据定义每个患者最佳维持治疗时间。

静姝投稿