医案论检一例多发性骨髓瘤的实验室诊断

一份离不出血清的标本，竟然发现大问题

作者：苏镜

单位：广州中医院

随着科学技术的发展，医学检验的仪器自动化程度越来越高，很多医学检验人员都在担心，会不会面临被淘汰或就业岗位减少问题，那么就需要我们在临床疾病诊断上为患者做出更好的服务，检验人要结合检验项目的临床意义加强结果解读和明确检验路径，从疾病的角度为患者服务，实现检验的知识价值。那么，如何实现检验的附加值和检验的临床价值，值得我们思考。

下面分享一个案例，看看检验人是如何参与临床疾病的诊断。前几天在检验工作中，同事遇到一个特殊病例，现在跟大家分享一下，希望大家能有一点收获。

住院患者，女，53岁。

主诉：腰部疼痛活动受限1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因出现腰部疼痛活动受限，休息后未见明显缓解，自行予药膏外敷未见好转，遂来我院就诊，门诊医师检查提示“胸腰椎骨折”，为求进一步系统治疗，遂以此为诊断收入脊柱科。

专科检查：局部四诊：腰肌紧张，脊柱呈后凸畸形，胸腰段椎体棘突上压痛明显，叩击痛（+）；双侧直腿抬高试验（－），加强试验（－）；双侧4字试验（+）；骨盆挤压试验（-）；骨盆分离试验（-）。腰椎各向活动受限。

初步诊断：中医诊断：躯干骨折待排气滞血瘀、肝肾不足。西医诊断：胸腰椎骨折待排。

那么，第二天早上抽血做入院检验，值班同事发现离心后血清分离不好，然后跟我沟通，我建议37℃水浴半小时后再离心，但还是不能正常分离血清，发现血清呈胶胨样，如图：

血清是我们检验科日常工作中常用的标本类型。一般血液抽离人体后，放置半个小时左右血清就会自动析出，然后再经过离心就能得到理想的血清标本。但是这一次却碰到了这样一份离不出血清的标本。同事把几支干燥管经过水浴后多次分离出的一点血清累积在一支试管中，勉强才能把生化项目检验检测出来，结果发现该患者总蛋白g/L,球蛋白.1g/L,达到了危急值，详细结果如图：

检验结果引起同事的重视，查看凝血结果发现凝血酶时间报警异常，提示结果TT大于秒，详细结果如图：

球蛋白增高、凝血功能异常，基于这两点，我们检验科讨论后，觉得患者可能有免疫性疾病和血液病，高度疑似多发性骨髓瘤的可能性。于是我们跟脊柱科医生沟通，建议该患者做免疫五项、血清免疫固定电泳、血清蛋白电泳、骨髓涂片细胞学等多发性骨髓瘤方面检查。脊柱科很重视我们检验科的建议，停止胸腰椎骨折手术安排，于是请血液肿瘤科医生来会诊，会诊医生也高度怀疑多发性骨髓瘤的可能性，于是同意该患者转入血液肿瘤科，接受系统检查。次日，临床送来免疫五项、血清免疫固定电泳、血清蛋白电泳等项目。

检验结果提示血β2-微球蛋白.11ug/L、免疫五项发现IgG定量严重升高，详细结果如图：

血清免疫固定电泳IgG泳道发现沉淀条带、λ泳道发现两条沉淀条带，详细结果如图：

血清蛋白电泳发现M蛋白条带，λ链定量升高，详细结果如图：

于是，血液肿瘤科医生加送了骨髓涂片和流式细胞免疫表型检查，流式结果提示可见单克隆浆细胞且伴免疫表型异常，详细结果如图：

骨髓涂片检查，结果提示多发性骨髓瘤骨髓象，详细结果如图：

经过检验与临床沟通，最终明确诊断该患者为多发性骨髓瘤患者。那么，众所周知，多发性骨髓瘤患者异常浆细胞增多引起异常免疫球蛋白增高，使血浆黏度增高，红细胞聚集性增大，异常的免疫球蛋白与血浆中的凝血因子形成复合物或附着血小板表面从而导致凝血功能障碍，血块收缩不良，使血清无法析出。需要特别分享一下就是以后工作遇到血清胶胨状标本，建议水浴离心后再稀释标本检测或通知护士抽肝素锂抗凝管进行生化项目检测。当然仅仅因为血清胶胨状是无法判断出病人是否为多发性骨髓瘤，但可以为我们提供一些疾病诊断思路和方向，需要结合临床症状和骨髓形态学检查、蛋白电泳等辅助检查来诊断。

总结而言，我们做医学检验应该以患者为中心做检验，以解决临床问题为目的。检验人需要做到告诉患者和临床：该做什么合理的检查，结果说明了什么，进一步又该做什么检查。检验的临床本质需要更多的时间和积累，期待未来成长起来的检验人，以临床为榜样，随时交流患者的病情，明确检验路径，直接参与疾病诊断，实现检验的临床价值。

在《检验医学网》《检验医学》《检验视界网》《检验之声》《医之本病理网》等国家级检验专业


本文编辑：佚名
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